1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位，在名称处加盖公章。
3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。
4、《劳动能力鉴定》规定申请鉴定应同时提交下列材料：
a. 医疗的病历、检查化验单等有关资料；
b. 身份证(供养亲属可以提供户口簿)复印件。
5、鉴定对象为被供养者，单位栏填写供养者的原单位，并在备注栏内写明供养蜊的姓名及关系。
6、劳动能力鉴定受理地点。
7、联系电话。
扩展资料：
《劳动能力鉴定》规定劳动能力鉴定的程序：
根据工伤保险和工伤认定办法的规定，劳动能力鉴定按照以下程序进行：
（1）提出申请。
用人单位、工伤职工或者其直系亲属可以向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请。同时申请人应当按照规定提交工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。
（2）审查。
劳动能力鉴定委员会在收到申请人申报劳动能力鉴定的资料后，应当进行初审，看有关材料是否齐备、有效。如果提交的资料欠缺，劳动能力鉴定委员会则应要求申请人补充相关材料。
（3）组织鉴定。
劳动能力鉴定委员会受理劳动能力鉴定申请后，从医疗专家库内随机抽取3名或者5名专家组成专家组进行鉴定。必要时，可以委托具备资格的医疗机构进行有关的诊断。专家组或者受委托的医疗机构鉴定后应当出具鉴定意见并由参与鉴定的专家签署。
（4）作出鉴定结论并送达当事人。
劳动能力鉴定委员会应根据专家组的鉴定意见，在收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。如果有必要，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。
劳动能力鉴定结论对当事人利益重大，因此《工伤保险条例》规定，劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。
参考资料：百度百科-劳动能力鉴定
