1、1，，确定主诉主诉即促进患者就医的直接症状，体征，持续时间
2、2 主诉的书写要求简洁规范重点突出时间准确
3、3 现病史的书写要求记录真实的发病情况，不可主观下判断病情演变的记录，就诊史的详细记录记录患者此次就诊的症状和体征
4、门诊病历格式（1）初诊记录年 月 日 科别姓名 性别 年龄 职业主诉：(患者就诊的主要症状及持续时间）病史：（主症发生的时间，病情的发展变化，诊治经过及重要的既往病史，个人史，过敏史等）体格检查:(记录生命体征，中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。）实验室检查：（获得的相关检查结果）诊断：中医诊断：西医诊断：处理：中医论治：西医论治：进一步的检查项目饮食起居宜忌，随诊要求，注意事项。
5、（2）复诊记录年 月 日 时 科别前次诊疗后的病情变化诊治措施的改变及原因同一医师守方超过三次要誊写3次没有确诊或疗效不佳必须有上级医师的会诊意见
6、住院病历姓名： 性别：年龄： 民族：婚况： 职业：发病季节： 出生地：常住地址： 单位：入院时间： 病史采集时间：病史称述者： 可靠程度：主诉:现病史：包括起病情况 ，主要症状特点，伴随症状，诊治经过及结果，发病以来一般情况 实习医师： 住院医师：
