1、协议书的标题：①、协议书抬头（公司名称）；②、工伤赔偿协议书；③、协议编号；
2、协议主体对象：①、甲方：委托代表人 、身份证号码、地址、联系电话；②、乙方：委托代表人 、身份证号码、地址、联系电话；
3、协议书的条款内容：叙述协议主体对拇峨镅贪象之间的关系，以及本次协议发生的事件纪要，例如： XXXX有限公司 （以下简称甲方）与其单位员工 （性别： ，身份证号码： ，以下简白镢梧螂称乙方）从 年 月 日发生劳动合同关系，在 年 月 日，乙方在工作期间发生工伤事故，使其受到伤害，事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。
4、协议目的责任，例如：①、甲乙双方本着公平合理、协商一致、互谅互利的原则，就乙方同甲方赔付一事；②、依据条例：依据《工伤保险棰很于秋条例》依据参照中华人民共和国国务院令第586号文件《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行），第五章：工伤保险待遇的内容；③、享受的待遇：第三十五条：职工因工致残被鉴定为X级至X级伤残的，（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：级伤残为X个月的本人工资；一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准参照X省政府X号令文件给予一次性工伤医疗补助金为X区域平均工资X个月，一次性伤残就业补助金为X区域平局工资X个月，共计X个月XX区域平均工资，X区域职工月度平均工资标准：X元/月（该标准数据由社保局提供）。④、金额计算：共计须赔付其：本人工资X个月+XX区平均工资X个月，共计须赔付：X/月*X个月=X元（一次性伤残补助金）X元/月*X个月=X元（一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金）三项合计：X元。
5、达成协议的内容：①、约定支付赔付内容和金额；②、约定乙方的权利；
6、协议履行的义务：①、履行条款的期限；②、履行方式；
7、协议书的落款：①、双方签署、盖章；②、签署日期。
